LIBERATORIA - Modulo standard autocertificazione per minori
(art.2 legge 04/01/1968 n 15 come modificato dall’art.3 comma 10 legge 15/05/1997 n 127 e successive modifiche)

SOTTOSCRITTA DA MAGGIORENNE CON CAPACITA’ D’AGIRE

Il/la sottoscritto/a _______________________________________________________
Nato/a il _________________________a____________________________________
Consapevole della responsabilità che si assume e delle sanzioni stabilite dalla legge nei
confronti di chi attesta il falso e delle sanzioni previste dall’art 26 della Legge 15/68

DICHIARA

Di essere padre/madre/tutore di__________________________________________
Residente in _________________________________________________________
All’indirizzo ________________________________________________N°________
Codice Fiscale________________________________________________________
Documento d'identità___________________________________________________
Numero di telefono di casa/cellulare________________________________________
(Documento esente da imposta di bollo ai sensi dell’art. 21 L . 15/68 e Art . 14 Tab b DPR
642/72)

AUTORIZZA

Il proprio figlio (Nome e Cognome)________________________________________
A PARTECIPARE
Al viaggio BUS per la manifestazione _______________________________che si terrà nei giorni _____________

SOLLEVO

Da ogni responsabilità l’organizzazione RND PROMOTION di Landi Stefano via Frà Cristoforo 2 20142 Milano - Italia
DA OGNI RESPONSABILITA’ DERIVANTE DALLA
partecipazione, all’ idoneità fisica, viaggio, permanenza e soggiorno del proprio figlio minore alla suddetta manifestazione.
Assolvo l’organizzazione RND PROMOTION di Landi Stefano da ogni responsabilità per
eventuali danni alle cose e/o alle persone, causati e/o subiti, che si possono verificare prima,durante e dopo lo svolgersi della Manifestazione



Lì,___________________________Il/la Dichiarante,_____________________________
(Firma leggibile e per esteso)
RILETTO CONFERMATO E SOTTOSCRITTO